Brecha de RRHH en el sistema público
Faltan 713 médicos en APS Municipal (sólo para alcanzar el estándar del Plan Básico). Faltan 1.437 Médicos especialistas (principalmente internistas, anestesistas, cirujanos y pediatras). Faltan 242 médicos psiquiatras (adultos, pediátricos, y de la adolescencia). Faltan 4.918 trabajadores de la salud (enfermeras, kinesiólogos, y paramédicos) en Atención Cerrada (establecimientos de alta y mediana compeljidad). Faltan 461 trabajadores de la salud (enfermeras y paramédicos) en Pabellones Electivos y de Urgencia (establecimientos de alta y mediana complejidad). Faltan 687 trabajadores de la salud (enfermeras y paramédicos) en Atención de Emergencia (establecimientos de alta complejidad).
Todas estas brechas se expresan en jornadas de 44 semanales. Es decir, el número de trabajadores necesarios es muy superior porque sus contratos son de jornada parcial.
El gráfico es elocuente. Está elaborado a partir del “Informe de Brechas de Recursos Humanos de Salud” (pdf, 83 MB), del Ministerio de Salud, junio 2012.
Mi llamado es a tratar el tema con la urgencia que se merece cuando afecta la vida. Nada menos. Son más de 13 millones de chilenos los que dependen de la presencia de médicos, especialistas, enfermeras, y técnicos de la salud.
No importa si “el problema viene del gobierno anterior“, o tenemos regios planes para el 2016. No puede ser que un ciudadano muera esperando (me consta). O se complique, con todo el costo en calidad de vida.
La inversión en el sistema público es más eficiente. Y urge ahora, no en el próximo gobierno. Debemos realizar un salto cuantitativo en cerrar las brechas de recursos humanos. Pero, las soluciones deben ser estructurales, no con profesionales contratados precariamente (a honorarios), o vía compra a privados, que casi siempre es más costoso.
Se deben cubrir todos estos déficits si de verdad existe un compromiso con la vida.
El tratamiento de la Diabetes en la práctica
Según el último Estudio EVC, el número de personas que demandan atención de salud por Diabetes II alcanzaría a 797.761, sólo en el sector público de salud. ¿Cómo es su tratamiento en la práctica? ¿Cuál es la realidad de los consultorios en regiones? ¿Cuáles son los resultados del tratamiento otorgado a población más vulnerable?
Los médicos de los Hospitales de Penco-Lirquén y de Mulchén publicaron un análisis el año 2012: “Características clínicas de adultos con Diabetes Mellitus 2 del consultorio del Hospital de Penco-Lirquén, Chile“. Su conclusión fue lapidaria:
La característica clínico-epidemiológica más destacada del estudio fue la mala compensación de los pacientes tanto en el control de diabetes mellitus como en los factores de riesgo asociados al desarrollo de patologías cardiovasculares.
Es decir, lo que se hace con tanto esfuerzo, en financiamiento y recursos, no está funcionando. Cierto, dirán que el análisis no es representativo, que es sesgado. Pero muestra una realidad que está oculta por promedios, y una mirada miope, cargada a indicadores de cobertura. Hay que reiterar la obligación de evaluar profundamente qué está ocurriendo en la práctica con el tan manoseado AUGE.
Deuda Hospitalaria: Incuuuumplido
El Sr. Mikel Uriarte, ex-director de FONASA, ahora “en búsqueda de nuevos desafíos personales“, se jacta de haber terminado con las Listas de Espera AUGE y haber disminuido a casi cero la Deuda Hospitalaria. Sobre lo primero ya sabemos que la reducción de la lista de espera fue principalmente “administrativa”. Sobre la Deuda de los Hospitales públicos no hemos tenido ningún hito comunicacional, con chayas y globitos, y eso es muy revelador.
En efecto, los datos del informe a diciembre 2012 muestran un crecimiento de +127% respecto del mismo mes del 2011. A diciembre 2012 la deuda de los Servicios de Salud alcanzó a MM$ 61.710, aumentando en MM$ 34.493 respecto de la deuda de cierre de diciembre del año 2011 (MM$ 27.217). Veamos la tendencia.
Fuente. Ministerio de Salud 2013.
Se observa un pico en los niveles de deuda durante el año 2010. Una contención de la misma el año 2011, y un empeoramiento continuo el año 2012. Nos informan que dicho empeoramiento ha avanzado hasta alcanzar un nivel de alrededor de MM$ 100.000, a marzo 2013.
El Sr. ex Director de FONASA criticaba al gobierno anterior por pagar la deuda el último mes de cada año para así mostrar un buen resultado. Curioso, él hizo exactamente lo mismo.
Por cierto, observar sólo este indicador sin analizar las fuentes de endeudamiento, y adicionalmente revisar los resultados de la actividad asistencial, no tiene sentido. Digamos que la temperatura está elevada. Y preocupa. En nuestra opinión existe un déficit histórico, desinversión pública y compra a privados (individuales e institucionales) a mayores precios. Se requiere no sólo financiamiento extra, fijo no variable, sino que trabajar mucho en gestión local y central, por ejemplo en la estrategia de compra.
Y la pregunta farandulera: ¿Cuál será el premio por no haber cuuuuumplido su desafío? ¿Una embajada, o la Dirección de otro Servicio público con más poder?
AUGE 80: estudios y priorización
El proceso de definición del Decreto GES está bien regulado mediante la Ley 19.966, su respectivo Reglamento, y las Normas médico, técnico, administrativas. la Ley señala que “se deberán desarrollar estudios epidemiológicos, entre otros de carga de enfermedad, revisiones sistemáticas sobre la efectividad, evaluaciones económicas, demanda potencial y capacidad de oferta del sistema de salud chileno”. Además, establece la obligación de hacer el Estudio de Verificación del Costo Esperado EVC cuyo objetivo es comparar el Costo Esperado Individual con el valor de la Prima establecida. ¿Qué se hizo para el Decreto 2013?
Estudios realizados para elaboración Decreto GES
Queda en evidencia que el “gobierno de excelencia” sólo realizó el estudio obligatorio. El Decreto AUGE 80, aprobado recientemente, está basado íntegramente en estudios desarrollados en “el gobierno anterior”. En nuestra opinión, a lo menos, deberían haberse realizado los estudios de “Selección de Intervenciones”, de “Costo-Efectividad”, y sí o sí, el Estudio “Capacidad de Oferta del Sector Público”.
El día 14 de enero se presentó el resultado del Estudio EVC. La consultora contratada por el Ministerio debía llegar a una cifra menor que el valor de la prima establecida en 3.76 UF. Y oh sorpresa!, la consultora llegó a un costo de 3.72 UF . De esta manera el Ministro de Salud se evitó pasar por el Parlamento para modificar la Ley.
Con todo, el día 22 de febrero se publicó en el Diario Oficial el Decreto N° 4/2013, o Decreto AUGE 80. Es posible observar allí que del listado de problemas de salud del Decreto desaparecen las patologías: (i) Glaucoma y (ii) Depresión en Adolescentes (10-14 años). Problemas que ya se habían anunciado como incluidos y que sí estaban para ser revisados en el Estudio EVC. Es más, en el Acta 51 del Consejo Consultivo, la inclusión del Glaucoma recibe el apoyo de la Sociedad Científica respectiva. ¿Qué pasó? En primer lugar se bajó del listado a “Depresión en Adolescentes” y para llegar a “AUGE 80” (un must comunicacional) dividieron “Válvulas…..” en 2 problemas de salud. Poco ortodoxo pero efectivo, suma 80. Nótese que “Válvulas…..” aparece como 1 sólo problema en las bases de la licitación del Estudio EVC.
Luego por otra razón (problemas de oferta, suponemos) sacaron “Glaucoma”, y a falta de poder dividir algún problema agregaron otro que no tuviera dificultades, que “ya estuviera andando”: Hipoacusia moderada en menores de 2 años. Lo que correspondía era integrar esta condición con la Hipoacusia del prematuro, no agregar otro problema de salud. De hecho ambos problemas tienen idéntica canasta de implante coclear Así, con forceps, el Ministro logró su hito comunicacional “AUGE 80”. Como el Decreto incluyó un problema de salud, inicialmente no incluido en el EVC, fue necesario agregarlo, después de la audiencia pública del 15 de enero, al Informe EVC como problema de salud 81. Puro “gobierno de excelencia”:
- Nula transparencia en el proceso de priorización de problemas e intervenciones.
- Cero desarrollo de estudios necesarios para racionalizar el proceso.
La arbitraria priorización e inclusión sin estudios, y sólo por llegar a un número (80), es sintomático de la nueva forma de gobernar: chanta.
Mala gestión de inversiones en sistema público de salud
Mala gestión, ¿intencional? o ¿simplemente la natural displicencia de la derecha cuando se trata de problemas que no los afectan?. La mala gestión de las inversiones en salud pública no es algo virtual, como un estudio que termina abandonado en un estante, o una declaración rimbombante de un ministro cargado al exceso comunicacional. No. Las inversiones dicen relación con equipos, pabellones, salas, consultorios, establecimientos, nuevos o que requieren reposición, para atender, como se debe, a más de 13 millones de beneficiarios. Veamos las cifras.
Fuente. A partir de datos DIPRES, Ministerio de Hacienda. Cifras en $ 2013, ajustadas por IPC.
El año 2010, el terremoto de febrero obligó a invertir más para recuperar, en parte, los establecimientos y equipamientos destruidos. El 2011 la subejecución fue de un 37%, y de un 10% en el 2012/1.
En suma, entre los años 2011 y 2012 se han dejado de invertir más de 160 mil millones de pesos. Da para una acusación constitucional al Ministro de Salud por negligente “abandono de deberes”.
Por supuesto, dada la baja ejecución, el Ministerio de Hacienda recortó en un 13% el presupuesto de inversión para el 2013. En efecto, el 2013 habrán casi 40 mil millones de pesos menos.
¿Todo esto es casual? Los únicos felices son los que están en frente. Los privados invierten porque este gobierno les paga lo que quieren (eso da para otro post), y saben que la desinversión en el sistema público de salud tiene una cara bonita: la rentabilidad privada.
Precios privados, costos públicos
En agosto 2012, el Director del Fondo Nacional de Salud expuso las conclusiones del Estudio de Costos de prestaciones de salud que fuera contratado a la Universidad Católica. Con su especial estilo, lleno de adjetivos sobre lo perverso del sector público, señaló rotundamente que “en más del 50% de las prestaciones realizadas, los costos detectados en el sistema público de salud superan los precios pagados por las ISAPRES a sus prestadores“. Extrañados, fuimos a ver la presentación de los resultados ¿Y qué encontramos? que de 45 prestaciones que se compararon con el precio de las ISAPRE, sólo 5 prestaciones (11%) presentan costos mayores que el precio de las ISAPRE. O sea, el resto, 89% de las prestaciones, presenta en los establecimientos públicos un costo menor al precio de las ISAPRE. Es decir, se puede afirmar que el costo medio de las prestaciones en el sistema público es menor que los precios que pagan las ISAPRE a prestadores privados. Entonces, ¿cómo se explica la frase del Director de FONASA?. Dejémoslo ahí, lo cierto es que difícilmente se harán buenas políticas públicas cargado de prejuicios, y tapando evidencia.
Ciertamente no era necesario un estudio para llegar a dicha conclusión. El gasto medio percápita FONASA, ajustado por riesgo, es la mitad del gasto medio percápita ISAPRE (“Gasto percápita ISAPRE v/s FONASA“).
Veamos un ejemplo, para comparar precio privado con costo público, elijo la prestación “Día Cama UTI Adulto” por su frecuencia y disponibilidad de información tanto en el estudio de precios en clínicas y centros médicos que realizó el SERNAC como en el estudio de costos UC-FONASA. El resultado se muestra a continuación:
Precios, mínimo y máximo, Clínicas privadas y promedio H. Público.
Sería interesante comparar el costo entre varios establecimientos públicos. Pero, desconocemos el detalle de los resultados del estudio de costos UC-FONASA porque no han publicado las bases de datos, ni siquiera un Informe.
El costo de provisión pública es sustantivamente menor a los precios privados. En períodos de déficit de camas críticas (campaña de invierno) es necesario, en la actualidad, comprar camas al sector privado. Pareciera más eficiente desarrollar la red pública que sobrepagar precios al sector privado.
Surgen algunas dudas:
¿Existe algún factor objetivo que explique las diferencias de precios entre clínicas?
¿Cuál es el efecto de la integración vertical Clínica-ISAPRE?
¿A qué precio compra FONASA las prestaciones realizadas por las clínicas?
¿Cuál es la política de inversión en camas críticas del sector público?
Diabetes: ¿quién toma el toro por las astas?
El impacto social y económico de la Diabetes es gigantesco, pero no se ve real urgencia por controlar las Enfermedades Crónicas No Transmisibles ECNT. Desde Salud no hay liderazgo para darle la prioridad necesaria a nivel de toda la sociedad. Las autoridades sólo buscan hitos comunicacionales, y seguir transfiriendo recursos a los privados, vía compras directas o convenios de la modalidad libre elección. No juzgo intenciones, pero parece que todas las autoridades de salud tuvieran intereses en el sector privado.
Mientras tanto la prevalencia de diabetes sube del 6% al 9% (2003 v/s 2010, Encuesta Nacional de Salud), con fuertes diferencias por estatus socioeconómico, y con pésimas perspectivas (sedentarismo de 89%, exceso de peso de 64%). Así, la Red Pública ha hecho lo que ha podido. Específicamente, la población bajo control por diabetes, se ha más que duplicado, pasando de 250.000 personas el 2003 a más de 600.000 el 2012.
Fuente: Población bajo Control, DEIS – Ministerio de Salud.
Gran esfuerzo de nuestra Atención Primaria de Salud, pero todavía muy insuficiente a la luz de las encuestas poblacionales que estiman en más de 1.2 millones los diabéticos en el país. Además, se tiene poco éxito en tener a la población diabética controlada con buenos indicadores, en relación a otros países. Por último, las metas al 2020, incremento de 20% en cobertura efectiva, partiendo de una base muy baja, dejaría aún al 64% de los diabéticos sin cobertura efectiva. O sea, debemos esperar 10 años a ver si se cumple una meta que no garantiza para nada evitar todas las complicaciones que hoy tenemos.
Existen restricciones de oferta de atención pública que no se resolverán aumentando el gasto de la modalidad libre elección. Existe un set de intervenciones costo-efectivas a implementar antes de dar un juguete comunicacional a la esposa del presidente. Se requiere un salto radical en la forma de afrontamiento de las ECNT, e invertir de verdad en la red de atención primaria de salud más allá de gestos de marketing.
¿El 2013 se invertirá lo necesario en la red pública?
o
¿seguirán transfiriendo recursos a los privados como única “política”?
